Fístulas enterocutáneas (página 2)

Enviado por Walter Edgardo Galvan

Partes: 1, 2

Adquiridas

Espontáneas

Inflamatorias

Enteritis regional
Diverticulitis
Apendicitis
Hernia estrangulada
Osteomielitis de cadera

Parasitarias

Amebiasis
Ascardiasis

Bacterianas

Actinomicosis
Tifoidea
TBC

Tumorales

Provocadas

Radiantes
Traumáticas
Quirúrgicas

De acuerdo a la ubicación
anatómica

Esofágicas

Cervical
Toracico
Abdominal

Gástricas

Curvatura mayor
(esplenectomia)
Curvatura menor (vagotomia)
Cierre de ulcera
Gastrostomia persistente
Dehiscencia (gastrectomias)

Duodenales

Dehiscencia de suturas
Traumatismos

Accidentales
Quirurgicos

Intestino delgado

Reintervenciones, oblitos
Peritonitis, oclusión
Evisceracion, ostomias

Factores relacionados con la
cirugía

a- Uso de capitonaje en el cierre
de laparotomía
b- Empleo de prótesis para
cubrir defectos parietales
c- Tubos de drenaje
d- Cuerpos extraños en
cavidad
e- Deficiente relajación
anestésica
f- Técnica
quirúrgica incorrecta
g- Estructura quirúrgica
inadecuada

Clasificación de las
fístulas según sus características
anatómicas

Con trayecto fistuloso
Con cavidad intermedia
Labiadas
En el fondo de una dehiscencia
parietal

Monografias.com

Características anatómicas de
las fístulas enterocutáneas. A, Orificio
fistuloso (1) que a través de un trayecto (2)
comunica con la pared

abdominal (3). B, Orificio
fistuloso que a través de una cavidad intermedi a (2)
comunica con la pared abdominal (3). C, Orificio
fistuloso (1) labiado en

la pared abdominal. D. Orificio
fistuloso (1) en el fondo de unadehiscenc ia
laparotómica (2).

FISIOPATOOGIA

Las consecuencias fisiopatológicas
más importantes de las fístulas
enterocutáneas son la desnutrición, la destrucción
parietal y la infección.

Desnutrición.
Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del
peso habitual, ocurre comúnmente en la mayoría de
los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe
a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del
reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto
energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se
asocia a un estado
catabólico caracterizado por el balance nitrogenado
negativo, producto de la
hipoproteinemia resultante de la disminución del aporte,
la pérdida excesiva (sobre todo en las fístulas
yeyunales proximales) y la proteólisis
muscular.

Destrucción
parietal. La destrucción eccematosa de la
piel alrededor
de la boca fistulosa puede ser uno de los problemas
más graves asociados con esta patología. El dolor y
el prurito causados por el contacto de la secreción
digestiva con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre
que el tratamiento se instituya inmediatamente después que
aparece la fístula.

Infección. Las
fístulas pueden ocasionar infección local o
general. Puede afirmarse razonablemente que una fístula
con infección adyacente es poco probable que
cierre.

DIAGNOSTICO

Presencia de
fístula. Durante el postoperatorio inmediato,
antes de la exteriorización de líquido intestinal,
por lo general existe fiebre,
taquicardia, disminución del ritmo diurético, dolor
a la palpación, distensión abdominal y flogosis en
la herida quirúrgica. Todos estos signos
prenuncian la salida del líquido entérico por
algún drenaje o directamente por la herida. No siempre el
diagnóstico resulta así de claro, ya
que en heridas con supuraciones de olor fétido es
difícil descartar la presencia de una fístula
entérica, y, por otro lado, los exudados recogidos por el
drenaje pueden no ser otros que los derramados durante el acto
operatorio.

Además de la necesidad de confirmar
la presencia de la fístula, también es
imprescindible dilucidar los siguientes interrogantes:

1) ¿Cuál es el sitio de
origen de la fístula?

2) ¿Cuál es la magnitud de la
solución de continuidad intestinal?

3) ¿Existe obstrucción
distal?

4) ¿Cuál es el débito
diario?

5) ¿Existe cavidad
intermedia?

6) ¿Existen abscesos o peritonitis
asociados?

Sitio de origen. Los
antecedentes de la cirugía previa y las
características del líquido obtenido orientan sobre
el sitio de origen. En las fístulas altas la
ingestión de sustancias colorantes como el azul de
metileno permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo,
debido a variaciones en la velocidad del
tránsito intestinal, la mayor o menor rapidez con que
aparece el colorante por la fístula no permite presumir su
sitio de origen.

Fistulografía.
Resultan de mayor utilidad los estudios radiológicos
contrastados, por cuanto permiten establecer las
características del asa lesionada y su
localización.
Ingesta de bario. Los
estudios contrastados con bario son útiles en
fístulas de alto débito. La técnica
usada depende del problema en estudio. En algunas
oportunidades resulta beneficioso combinar la
fistulografía con el tránsito por ingesta o por
enema.
Endoscopio. Los
estudios endoscópicos como la gastroduo- denoscopia,
la colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente
información tanto de la enfermedad de base como de la
fístula.

Magnitud de la solución de
continuidad. La inspección visual directa de la
fístula en la profundidad de una herida quirúrgica
es la primera aproximación de su magnitud. Cuando la
exteriorización del débito fistuloso es a
través de un drenaje, la cuantificación diaria de
éste permitirá inferir la dimensión de la
dehiscencia. En general, el débito es directamente
proporcional a la solución de continuidad.

Cavidad intermedia. Se
denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y
el defecto en la pared intestinal. El método
más confiable para su demostración es la
fistulografía. Su existencia implica un factor
desfavorable para el cierre espontáneo de la
fístula y obliga al drenaje adecuado de la
cavidad.

Obstrucción distal.
La presencia de un obstáculo distal a la fístula
condiciona la perpetuidad y el incremento del débito
fistuloso. Su comprobación por medio de la ingesta de
bario o el colon por enema constituye una indicación
perentoria de intervención quirúrgica.

Infección. Los
métodos
diagnósticos mencionados permiten aclarar la anatomía de la
fístula, pero no necesariamente la presencia de un absceso
asociado. Este puede sospecharse por la clínica y
demostrarse por ultrasonido, tomografía computada o
estudios con isótopos.

METODOLOGIA DE
ESTUDIO

Laboratorio
Fistulografia
Rx de torax
Rx seriada de tubo digestivo
Rx colon por enema
Endoscopia

Gastroduodenal
Colonica
Cistoscopia
ERCP

Apuntan a determinar

Sitio de origen
Continuidad intestinal
Obstrucción distal
Estado del intestino
Cavidad abscedada asociada

Ecografia
TAC
Pielografia descendente
Cistoscopia
Estudios isotopicos
RMN

Monografias.com

PRONOSTICO Y EVOLUCION
DE LA FISTULA

BUEN PRONOSTICO

Única
Ileal o ileocolica
Bajo debito
Lateral
Trayecto corto directo
Intestino sano
Ausencia de obstáculo
Distal

MAL PRONOSTICO

Gran solucion de continuidad
Multiple
Eversion de los bordes
Alta yeyunal
Debito alto
Terminal
Complejas
Obstrucción
intestinal
Tejido enfermo
Lesiones asociadas

Grandes perdidas de pared
Abscesos, trayectos epitelizados,
mallas.

FACTORES QUE CONDICIONAN
A LA MORTALIDAD

Fístulas
múltiples
Sepsis intraabdominal
Septicemia
Obstrucción
intestinal
Infección
respiratoria
Hemorragia intestinal o
extraintestinal
Enfermedad
tromboembólica
Insuficiencia hepática o
renal
Reseccion intestinal mayor de 150
cm

TRATAMIENTO

Corregir la volemia
Compensar el balance
hidroelectrolitico
Drenaje de abscesos para cultivar y
plantear antibioticoterapia
Control de la fístula,
protección de piel
Aspirar, coleccionar y cuantificar la
perdida
Uso de Bloqueantes H2, somatotastina y
octeotride
Comenzar la nutrición parenteral
total
Posibilidad de realizar
alimentación enteral. Distal a la fístula o por
tubo proximal.
Investigación de focos
sépticos
Mantener aporte calórico
adecuado
Tratamiento
quirúrgico

CONCLUSIONES

Las fístulas enterocutáneas
ocupan un lugar muy especial en el tratamiento de las
complicaciones postoperatorias, como consecuencia de
intervenciones quirúrgicas en pacientes sépticos,
debilitados, traumatizados y con obstrucción
intestinal.

El enfoque inicial irá dirigido
hacia la estabilización de las funciones
vitales, luego la verificación del problema por estudios
de preferencia radiológicos, y la selección
de un modelo
efectivo de apoyo nutricional. Cuando por una u otra razón
no se logra el cierre espontáneo se impone la
corrección quirúrgica, a condición de que el
enfermo se encuentre en fase anabólica, para evitar
riesgos
innecesarios que se traducen en fallas anastomóticas,
nueva sepsis y nuevas fístulas, más la galopante
falla orgánica múltiple responsable de la alta
mortalidad

BIBLIOGRAFÍA

CIRUGIA DE MICHANS 5ª Edición
2002. Publicado por Editorial El Ateneo con el título de
Patología quirúrgica en 1960, 1987, 1989 y
1994 (1°, 2', 3º y 4a edición).

HUGO AMARILLO – ANTONIO BRAHIN
– SIMON LEON. Tomo II. Pubicado por ediciones El Graduado,
1998.

www.ama-med.org.ar/publicaciones_revistas3.asp

FÍSTULAS
ENTEROCUTANEAS

Definición.

Se denomina así a las comunicaciones
entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces
originadas como complicación de una intervención
quirúrgica.

Etiopatogenia.

En la tabla 42-3 se detallan los mecanismos
patogénicos más frecuentes de las fístulas
postoperatorias. También existen factores generales y
locales que favorecen su aparición. Entre los factores
generales se hallan la edad avanzada, la hipoproteinemia, la
anemia aguda,
la insuficiencia
renal o hepática y la presencia de cáncer. Los
factores locales son la enfermedad inflamatoria intestinal, la
peritonitis y la enteritis actínica. Tanto los factores
generales como locales actúan impidiendo el proceso normal
de cicatrización de suturas y anastomosis.

Monografias.com

Las enfermedades inflamatorias
por sí mismas pueden ser causa de fístula
enterocutánea. En la enfermedad de Crohn, las fisuras que
atraviesan la pared intestinal originan perforaciones
intraperitoneales localizadas con formación de abscesos
(véase Enfermedad de Crohn). El drenaje espontáneo
o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece la
fístula entre el intestino y la piel. Con menor frecuencia
en la actualidad, las enfermedades neoplásicas pueden ser
causa de fístula (por ejemplo, extensión de un
carcinoma de colon a través de la pared abdominal
anterior). Finalmente, el drenaje percutáneo de
colecciones intraabdominales en ocasiones produce fístulas
por perforación accidental del intestino.

Clasificación

Según su débito diario, las
fístulas pueden ser de débito alto (más de
500 ml/día) o de débito bajo (menos de 500
ml/día). Según su localización, pueden ser
duodenales

(terminales o laterales), yeyunales,
ileales o colónicas. Finalmente, según sus
características anatómicas, pueden presentarse con
trayecto fistuloso, con cavidad intermedia, labiadas

o en el fondo de una dehiscencia parietal
(fig. 42-52).

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Fig. 42-52. Características
anatómicas de las fístulas enterocutáneas.
A, Orificio fistuloso (1) que a través
de un trayecto (2) comunica con la pared abdominal
(3). B, Orificio fistuloso que a través de una
cavidad intermedi a (2) comunica con la pared abdominal
(3). C, Orificio fistuloso (1) labiado en
la pared abdominal. D. Orificio fistuloso
(1) en el fondo de unadehiscenc ia laparotómica
(2).

Fisiopatología

Las consecuencias fisiopatológicas
más importantes de las fístulas
enterocutáneas son la desnutrición, la
destrucción parietal y la infección.

Desnutrición.
Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del
peso habitual, ocurre comúnmente en la mayoría de
los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe
a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del
reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto
energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se
asocia a un estado cata- bólico caracterizado por el
balance nitrogenado negativo, producto de la hipoproteinemia
resultante de La disminución del aporte, la pérdida
excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales proximales)
y la proteólisis muscular.

Destrucción
parietal. La destrucción eccematosa de la piel
alrededor de la boca fistulosa puede ser uno de los problemas
más graves asociados con esta patología. El dolor y
el prurito causados por el contacto de la secreción
digestiva con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre
que el tratamiento se instituya inmediatamente después que
aparece la fístula.

Infección. Las
fístulas pueden ocasionar infección local o
general. Puede afirmarse razonablemente que una fístula
con infección adyacente es poco probable que
cierre.

Diagnóstico

Presencia de
fístula. Durante el postoperatorio inmediato,
antes de la exteriorización de líquido intestinal,
por lo general existe fiebre, taquicardia, disminución del
ritmo diurético, dolor a la palpación,
distensión abdominal y flogosis en la herida
quirúrgica. Todos estos signos prenuncian la salida del
líquido entérico por algún drenaje o
directamente por la herida. No siempre el diagnóstico
resulta así de claro, ya que en heridas con supuraciones
de olor fétido es difícil descartar la presencia de
una fístula entérica, y, por otro lado, los
exudados recogidos por el drenaje pueden no ser otros que los
derramados durante el acto operatorio.

Además de la necesidad de confirmar
la presencia de la fístula, también es
imprescindible dilucidar los siguientes interrogantes:

1) ¿Cuál es el sitio de
origen de la fístula?

2) ¿Cuál es la magnitud de la
solución de continuidad intestinal?

3) ¿Existe obstrucción
distal?

4) ¿Cuál es el débito
diario?

5) ¿Existe cavidad
intermedia?

6) ¿Existen abscesos o peritonitis
asociados?

Sitio de origen. Los
antecedentes de la cirugía previa y las
características del líquido obtenido orientan sobre
el sitio de origen. En las fístulas altas la
ingestión de sustancias colorantes como el azul de
metileno permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo,
debido a variaciones en la velocidad del tránsito
intestinal, la mayor o menor rapidez con que aparece el colorante
por la fístula no permite presumir su sitio de
origen.

Fistulografía.
Resultan de mayor utilidad los
estudios radiológicos contrastados, por cuanto permiten
establecer las características del asa lesionada y su
localización. La introducción de contraste yodado en
medios
hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar
adonde se dirige proporciona una valiosa información. Da mejores resultados en
aquellas fístulas con boca estrecha y bien definida, y es
menos valiosa en aquellos casos con herida abierta y elevado
débito. El método de cateterización depende
del tamaño del orificio de la fístula. Si es muy
pequeño, sólo se introduce el extremo de un
catéter plástico
fino. Si, por el contrario, permite el pasaje de una sonda de
Foley pequeña, ésta debe insertarse y el
balón inflarse hasta el punto en que el catéter
quede fijo y la luz fistulosa
ocluida. Se infunde el contraste al mismo tiempo que se
observa su progresión radiológicamente. En esta
etapa es indispensable la presencia del cirujano ya que el
conocimiento directo adquirido puede servir en una futura
operación. Es conveniente documentar
radiológicamente el relleno de una cavidad intermedia y la
entrada al intestino en posiciones de frente, de perfil y
oblicua.

Ingesta de bario. Los
estudios contrastados con bario son útiles en
fístulas de alto débito. La técnica usada
depende del problema en estudio. Por ejemplo, la ingesta de bario
o de sustancia yodada hidrosoluble gastrointestinal será
suficiente para poner de manifiesto una fístula duodenal o
de las primeras asas yeyunales. Cuando es más distal, el
cirujano debe presenciar el estudio todo el tiempo que sea
necesario hasta la aparición del material de contraste a
nivel de la lesión intestinal. El enema baritado o con
sustancia hidrosoluble es un recurso que puede utilizarse ante la
sospecha de una fístula en algún sector del colon.
En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar la
fistulografía con el tránsito por ingesta o por
enema.

Endoscopio. Los estudios
endoscópicos como la gastroduo- denoscopia, la
colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente
información tanto de la enfermedad de base como de la
fístula.

Cavidad intermedia. Se
denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y
el defecto en la pared intestinal. El método más
confiable para su demostración es la fistulografía.
Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre
espontáneo de la fístula y obliga al drenaje
adecuado de la cavidad.

Infección. Los
métodos diagnósticos mencionados permiten aclarar
la anatomía de la fístula, pero no necesariamente
la presencia de un absceso asociado. Este puede sospecharse por
la clínica y demostrarse por ultrasonido,
tomografía computada o estudios con
isótopos.

La importancia del examen físico en
la detección de abscesos no debería tener que
reiterarse, pero no hay duda de que en la actualidad el gran
progreso tecnológico lleva a olvidar su valor. El
hallazgo de una tumefacción con dolor a la
palpación, o simplemente un abombamiento en el abdomen,
los flancos, el recto o la vagina, es a menudo un buen indicio de
la existencia de un absceso.

En muchas ocasiones se ha comprobado la
confiabilidad del examen ultrasonografico para la
detección del absceso, pero hay que recordar que un
estudio negativo no lo excluye, sobre todo cuando el juicio
clínico sospecha su presencia. En tales circunstancias es
necesario emplear otros métodos de detección y
localización. En este sentido, la tomografía
computada es la técnica de investigación más sensible para
labúsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por
palpación o que son dudosos en la ecografía.
Además de visualizar la lesión, permite el examen
de sus límites
anatómicos y la planificación de su abordaje.

Los estudios isotópicos pueden ser
valiosos, pero resultan difíciles de interpretar.
Deberían usarse cuando los otros métodos descritos
han fracasado.

Tratamiento

Cuando se desarrolla una fístula
existe la tendencia inicial a no actuar y esperar su evolución espontánea. En el momento
en que la repercusión clínica es ostensible, el
paciente tiene un cuadro séptico, está
anémico, presenta depleción nutricional y una
extensa destrucción cutánea. Si se desea evitar
esto, debe comenzarse el tratamiento adecuado en el instante en
que la fístula es reconocida. E! objetivo
fundamental del tratamiento es el cierre de la fístula y
la continuidad del tránsito intestinal.

En la primera etapa se corrigen las
alteraciones hidroelectrolíticas y las
disfunciones

parenquimatosas que ponen en riesgo la vida.
Cuando se logran los objetivos
iniciales, se ingresa en la etapa de estabilización
clínica, en la cual se procede a la búsqueda y
tratamiento de las infecciones, la protección de la piel
perifistular, la recolección y estudio del drenaje
fistuloso, la definición de los requerimientos
hidroelectrolíticos y nutricionales y el inicio del apoyo
nutricional. Con el paciente clínicamente estable, se
efectúa el estudio anatómico y funcional de la
fístula a fin de identificar los factores que influyen
desfavorablemente para su cierre espontáneo y que pueden
obligar a una cirugía temprana (tabla 42-4).

Monografias.com

Aspiración y dirección de la fístula.
Protección de la pared. Si bien no existen dos
fístulas iguales, con miras al manejo del orificio
fistuloso se las puede separar en cuatro tipos.

Tipo I: orificio
céntrico que pasa a través de la pared abdominal o
de una cicatriz, por lo demás sana, alrededor de la cual
la piel es plana y su estado es razonablemente bueno. En estos
casos la piel circundante a la fístula debe ser tratada
con la aplicación de una preparación a base de
silicona o similar en el intento de impermeabilizarla. Tan pronto
como la preparación queda adherida debe aplicarse una
bolsa colectora adhesiva y plana. El agujero en la parte adhesiva
de la bolsa

Fernández y colaboradores (1992)
proponen un nuevo enfoque en el tratamiento de las
fístulas enterocutáneas posquirúrgicas.
Desarrollaron un método de oclusión del orificio
intestinal por compactación a muy bajas presiones, que
impide la salida del contenido intestinal al formar una verdadera
tapa o dique. Ello permite la ingesta oral casi inmediata y la
deambulación del enfermo. Denominan al procedimiento
sistema por
vacío y compactación. (done by 007)

Apoyo nutricional. El adecuad o y
sostenid o apoyo nutricional es el factor aislado más
importante que contribuye de la fístula a los resultados
exitosos. Es esto lo que mantiene al paciente mientras la
naturaleza
repara los defectos. En los casos en que no ocurre o no puede
ocurrir el cierre espontáneo, el tratamiento nutricional
detiene el deterioro insidioso que tiene lugar hasta que la
fístula es abordada quirúrgicamente.

Es sabido que existen pacientes en quienes
el tratamiento nutricional aparentemente no ayuda y la
consunción muscular debe ser adaptado lo más
estrechamente posible al borde de la fístula con el objeto
de lograr una protección completa de la piel. Esto da al
paciente libertad de
movimiento y
evita la necesidad de molestos equipamiento s como los drenajes
aspirativos. Si debido a un alto débito el método
no resulta satisfactorio, es necesaria una protección
cutánea adicional tratando de evitar el escape mediante el
uso de pastas protectoras como la de karaya. Esta se puede cargar
en una jeringa para luego distribuirla alrededor de los bordes
del defecto cutáneo donde se encuentra la bolsa colectora
sellando de este modo sus bordes.

Tipo II: orificios
únicos o múltiples que pasan a través de la
pared abdominal cerca de prominencias óseas, de cicatrices
quirúrgicas, de otras neobocas o del ombligo. Este tipo de
presentaciones constituyen problemas más difíciles.
La búsque• da de un método para recolectar la
secreción y proteger la piel sin los efectos
deletéreos que provocaría la inmovilización
del paciente exige imaginación y esfuerzo del equipo
tratante. Si el paciente presenta una piel lesionada en tal grado
que es imposible adherir ningún tipo de dispositivo,
será útil mantenerlo en decúbito ventral en
una cama hendida durante un período de 48 horas con el
objeto de permitir la recuperación cutánea,
después de lo cual el material adhesivo se adaptará
a los diferentes orificios fistulosos de la pared abdominal.
Puede usarse pasta karaya para sellar los bordes y luego se
aplica una bolsa colectora. En pacientes cuyo abdomen presenta
cicatrices por operaciones
previas, los surcos y canales resultantes deben ser rellenados
con un material de goma adhesivo que se corta en tiras de
tamaño apropiado y se moldea en los surcos hasta alcanzar
el nivel de la pared abdominal. Una vez lograda una superficie
satisfactoria, se aplican los diferentes tipos de bolsas con
rebordes que existen en el comercio. En
los casos de múltiples orificios pueden requerirse dos o
tres bolsas pequeñas.

Tipo III: fístulas
que se presentan a través de pequeñas dehiscencias
de la herida principal. La protección cutánea
asociada a la aplicación de bolsa colectora o drenaje
simple aspirativo temporario sigue siendo el mejor método
en el tratamiento de estos casos.

Tipo IV: fístulas
que se presentan a través de una gran dehiscencia o en la
parte inferior de heridas abiertas. La mejor forma de tratarlas
es con un drenaje aspirativo a baja presión
para eliminar la secreción hasta que la herida se reduzca
a un tamaño pasible de ser manejado con las técnicas
descritas más arriba. La recolección del
líquido es importante para poder medir su
volumen y
determinar su constitución a fin de permitir una
reposición exacta.no cede. Estos enfermos casi siempre son
portadores de infección activa. En ellos el tratamiento no
será efectivo hasta que la infección sea eliminada.
Los objetivos nutricionales surgen del grado de
desnutrición del paciente y del nivel de hiperme-
tabolismo/hipercatabolismo. Los objetivos de repleción o
mantenimiento
de la masa proteica corporal se cumplen con el aporte enteral y/o
parenteral de acuerdo con las necesidades, pero también
con las posibilidades de cada paciente en ese momento particular.
La nutrición
debe efectuarse según la tolerancia, a los
efectos de que el procedimiento se realice sin
complicación y evitando la
sobrealimentación.

Aunque muchos recomiendan la alimentación a
través de una vena periférica como segura y
práctica, la vía venosa central sigue siendo de
elección. Idealmente se introduce un catéter
siliconado mediante punción percutánea en la vena
subclavia o yugular interna y se avanza su extremo hasta la vena
cava superior. Debe verificarse radiológicamente la
posición del extremo del catéter antes de iniciar
la perfusión de nutrientes. Es esencial mantener estos
catéteres en estado de esterilidad, y es perfectamente
posible lograrlo con precauciones de asepsia simples pero
estrictas. Además de curar el sitio de entrada con
yodopovidona tres veces por semana, deben mantenerse condiciones
absolutas de asepsia cuando se desconectan y conectan las
soluciones
parenterales. Los catéteres no deben ser usados con otros
fines, como la obtención de muestras de sangre,
transfusiones, administración de antibióticos, etc.
Las necesidades nutricionales deben calcularse de acuerdo con
normas
aceptadas (véase Soporte nutricional, cap. 5).

En pacientes con fístulas de bajo
débito o con fístula en el íleon terminal o
en el ciego, puede usarse el tubo gastrointestinal como
vía de alimentación. También es posible
hacerlo en fístulas entéricas proximales. En estos
casos es necesario acceder al intestino por debajo de la
fístula, y en algunas oportunidades inclusive se puede
mantener la ingesta oral o el aporte de nutrientes en ese sector
proximal mediante sondas u ostomías. Existen diferentes
tipos de dietas
entérales: elemental, poliméricas, modular y
compleja; su elección dependerá del débito
de la fístula, del objetivo por lograr y de la respuesta
clínica. Es importante señalar que mientras se
tenga un sector del tracto gastrointestinal con capacidad
absortiva debe ser utilizado, incluso aunque sólo sea para
mantener el trofismo de la mucosa. En algunos pacientes, la
reinfusión del débito fistuloso puede mejorar la
función
digestoabsortiva, disminuir las secreciones digestivas altas y
facilitar el manejo hidro- electrolítico.

El tratamiento nutricional se debe
diseñar en forma individual para cada paciente. Como
enfoque general, las fístulas colónicas se manejan
con dieta oral pobre en residuos o enteral; las esofágicas
o gastroduodenales, con parenteral y/o enteral posfístula,
mientras que en las yeyunoileales la vía se define
según el sitio y el débito de la
fístula.

Medicación
específica. De acuerdo con lo mencionado
anteriormente, el control de la
fístula incluye la reducción del débito,
protección de la piel y provisión de las medidas
terapéuticas tendientes a la curación y el cierre
espontáneo. Un número significativo de trabajos
indican la utilidad de los bloqueadores H2, como la cimetidina o
ranitidina, para reducir la acidez y el volumen de la
secreción y disminuir el débito de la
fístula. Más recientemente se ha difundido mucho el
uso de la somatostatina y su análogo el octreótido
en el manejo de las fístulas de alto débito. Este
péptido intestinal es un potente inhibidor de las
secreciones gastrointestinal y pancreatobiliar. Una serie de
estudios sostienen que los pacientes tratados con
alimentación parenteral y somatostatina, en
comparación con la alimentación parenteral sola,
muestran un cierre espontáneo más rápido
(Geerdsen y col., 1986). El fracaso del tratamiento conservador
en lograr el cierre espontáneo puede deberse a distintas
causas, como se señaló en la tabla 42-4.

Indicaciones
quirúrgicas. Si bien la terapéutica
atañe a varias disciplinas, no por ello el cirujano debe
delegar el manejo de los pacientes a otros especialistas
(internistas, nutricionistas, gastroenterólogos, etc.). Es
condición indispensable para el éxito
terapéutico la intervención directa y permanente
del cirujano, que utilizará con ingenio e
imaginación todos los recursos
técnicos tendientes a mejorar las condiciones localesy
generales del enfermo.

Como premisa básica, no es
aconsejable operar antes del mes de establecida la
fístula, excepto que existan indicaciones de "necesidad"
como peritonitis, obstrucción distal a la fístula o
evisceración con exposición
de asas.

Las fístulas de alto débito
(> 500 ml/día) no deberían constituir una
indicación de cirugía perentoria. El actual
tratamiento conservador tendría que ser suficiente para
contrarrestar esta condición desfavorable. Por ello deben
extremarse y reeva- iuarse las medidas terapéuticas
implementadas para llevar al paciente a un estado
metabólico-nutricional adecuado que permita obtener buenos
resultados en el posterior procedimiento
quirúrgico.

Después de transcurridas 6 semanas y
con el paciente en etapa anabólica (balance nitrogenado
positivo, albúmina > 3 g/dl, estabilización del
peso corporal, granulación de heridas, buen trofismo de la
piel y masa muscular esquelética), ante la falla del
cierre espontáneo, se planteará el tratamiento
quirúrgico definitivo. En caso de cumplido ese lapso y no
haberse logrado los objetivos mencionados, debe reevaluarse el
tratamiento conservador, descartar la presencia de sepsis e
insistir con la alimentación enteral y/o parenteral hasta
que las condiciones generales permitan una cirugía con
posibilidades de éxito.

Procedimientos
quirúrgicossegúnsu
localización.

Duodeno. Las causas
más comunes de fístulas duodenales obedecen, en
primer término, a dehiscencias de suturas duodenales
(piloroplastias, esfinterotomías transduodenales y cierres
del muñón duodenal). En segundo lugar están
aquellas que se originan por un traumatismo duodenal, ya sea
accidental o quirúrgico. Estas últimas constituyen
una reconocida com- plicación de la nefrectomía, de
la cirugía biliar y de la hemicolectomía derecha, y
si no se detectan en el momento de la intervención, se
presentan como fístulas en el período
postoperatorio.

Todas las fístulas duodenales son
difíciles de tratar debido al elevado contenido
enzimático de la secreción. En consecuencia, es
vital un buen cuidado del orificio fistuloso desde el comienzo,
para que la piel no sea digerida. Si bien las fístulas
duodenales externas tienen reputación de graves, en su
mayoría el cierre puede inducirse con tratamiento
conservador. En ese sentido deberían esperarse resultados
satisfactorios en la fístulas terminales de un
muñón duodenal y en las fístulas duodenales
laterales posduodenotomía.

Por el contrario, las fístulas de
alto débito que se producen tras la dehiscencia del cierre
de una úlcera duodenal y aquellas asociadas con
enfermedades neoplásicas tienen pocas probabilidades de
cerrar. El tratamiento quirúrgico consistirá en
diverticulizar el duodeno drenándolo con sonda,
gastroentero- anastomosis o cierre mecánico del
muñón gástrico (si no están dadas las
condiciones para anastomosar) y gastrostomía. Es
recomendable dejar yeyunostomía para
alimentación.

Yeyunoíleon. El
tratamiento quirúrgico definitivo requiere una
laparotomía que permita exponer toda la cavidad abdominal,
la liberación de asas intestinales de la peritonitis
plástica acompañante, que podrían generar
hipertensión endoluminal,

y la resección amplia del asa
fistulizada seguida del establecimiento de ia continuidad
intestinal. Dado que en general existe un defecto parietal, debe
considerarse el empleo de
mallas de refuerzo o sustitución.

Colon. La dehiscencia
anastomótica es una grave complicación de la
cirugía colorrectal, debido a su elevada morbi-
mortalidad. Las cifras comunicadas varían entre el 2 y el
51 %, pero su incidencia real es difícil de establecer a
causa de los diferentes criterios clínicos y
radiológicos empleados para definirla. Son más
frecuentes las dehiscencias en las suturas colónicas
izquierdas y colorrectales bajas.

La clínica depende de la magnitud de
la dehiscencia. Si ésta es pequeña y se encuentra
dirigida, se evidenciará salida de materia fecal
a través del drenaje. El débito es escaso, no hay
repercusión del estado general y el cierre
espontáneo puede producirse entre 7 y 15 días. Si
la dehiscencia es mayor, ia salida de materia fecal puede ocurrir
a través del drenaje, alrededor de éste o por la
herida abdominal. Se establecen dos situaciones: peritonitis
localizada y peritonitis generalizada.

Se recomienda una conducta
terapéutica conservadora en casos de fístula
dirigida con escaso débito y tránsito intestinal
indemne, sin repercusión general. Cuando hay
repercusión general y peritonitis localizada, es
recomendable la exploración, el lavado, el drenaje, la
ostomía desfuncionalizante o el divorcio de
cabos. En ia peritonitis generalizada con importante dehiscencia
se procederá al desmantelamiento de la sutura, el divorcio
de cabos, el lavado de la cavidad y el drenaje.